Yksilöiden patologisoimisesta yhteiskunnalliseen vaikuttamiseen

Normaaliuden pelastaminen psykiatriassa ja lääketieteessä oli huolenaiheena viime huhtikuun alussa, kun Allen Frances saapui luennoimaan Helsingin yliopistolle. Frances toimi puheenjohtajana vuonna 1994 julkaistua DSM-IV-diagnoosijärjestelmää kehittäneessä työryhmässä, ja hänellä onkin ainutlaatuinen näkökulma psykiatriseen diagnostiikkaan. DSM-järjestelmät ovat Amerikan psykiatriyhdistyksen kehittämiä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmiä. Vaikka Suomessa ja muualla Euroopassa käytetään Maailman terveysjärjestö WHO:n ICD-10-järjestelmää, DSM-järjestelmillä on johtava rooli kansainvälisessä tutkimuksessa ja opetuksessa. Myös Suomessa DSM-kriteerejä käytetään joskus ICD-kriteerien rinnalla. Pitkään käytetyn DSM-IV:n jälkeen on vuonna 2013 otettu käyttöön järjestelmän viides versio, DSM-V, jota Frances on voimakkaasti kritisoinut.

 

Normaalista tehdään sairas

Francesin luennon ytimessä oli viesti siitä, että nykyään sekä somaattisessa että psykiatrisessa lääketieteessä korostetaan oireiden varhaista tunnistamista ja ennaltaehkäisyä, minkä seurauksena väärien positiivisten löydösten ja ylihoitamisen ongelmat kasvavat. Hän kuvasi ylidiagnostiikkaa pahaksi virheeksi ja letkautti, että aina kun Yhdysvallat tekee virheen, muut seuraavat perässä.


Diagnostiikka ei voi koskaan olla sataprosenttisen luotettavaa, ja mitä matalammalla kynnyksellä ihmisiä määritellään sairaiksi ja mitä laajempia seulontoja tehdään, sen helpommin asetetaan myös turhia diagnooseja sekä annetaan turhaa hoitoa. Diagnoosit säilyvät sairauskertomuksissa pitkälle tulevaisuuteen, diagnoosin saaminen voi olla rankka kokemus itsessään, ja turhaan annetusta hoidosta taas voi olla vakavaakin haittaa. Yhtenä esimerkkinä ylihoitamisesta Frances kuvasi eturauhassyövän hoitoa Yhdysvalloissa. Hän kertoi maassa olleen pitkään suosituksena, että yli 60-vuotiaiden miesten olisi hyvä käydä seulonnassa vuosittain. Tästä ei kuitenkaan ollut hyötyä syövän ennusteen suhteen, vaan seulonnan seurauksena lieviä ja vaarattomia muutoksia päädyttiin hoitamaan aggressiivisesti niin, että hoidosta oli ihmisille enemmän vahinkoa ja sivuvaikutuksia kuin havaitusta muutoksesta olisi koskaan ollut.


Frances korosti, miten sairauden määritelmässä on aina kyse myös valinnoista, ja usein on vaikeaa päästä yksimielisyyteen edes siitä, mitkä ilmiöt ovat sairauksia. Kun puhutaan asioista kuten alakuloisuus ja surullisuus, jatkuva väsyneisyys tai kaljuuntuminen, näkemykset eriävät myös lääkärien keskuudessa. Frances kritisoi uusinta DSM-järjestelmää diagnostisten kriteerien madaltamisesta niin, että yhä normaalimmat ilmiöt täyttävät jonkun sairauden kriteerit. Esimerkiksi läheisen menettämisestä aiheutunut suru voidaan DSM-V:ssä diagnosoida masennukseksi jo kaksi viikkoa läheisen kuoleman jälkeen. Uutena diagnoosina järjestelmään lisättiin mm. lapsilla diagnosoitava Disruptive Mood Dysregulation Disorder, jota Frances arvosteli sanoen, että tämä antaa mahdollisuuden hoitaa lääkkein lapsuuteen kuuluvaa kiukuttelua.


Francesin mukaan ajatus varhaisesta puuttumisesta ja ongelmien ennaltaehkäisystä on sinällään kaunis ja hyvää tarkoittava, mutta käytännössä diagnostisten kriteerien löyhentäminen johtaa annettujen diagnoosien määrän moninkertaistumiseen ja ylihoitamisen ongelmien lisääntymiseen. Esimerkiksi lasten bipolaarihäiriön ja ADHD:n esiintymisluvut ovat Yhdysvalloissa nousseet jyrkästi viime vuosikymmenien aikana. Frances sanoi näytön ADHD:n ylidiagnosoinnista olevan vahvaa ja kuvasi usein toistettua tutkimustulosta, että luokkiensa nuorimmat lapset saavat muita useammin ADHD-diagnoosin. Hän kertoi myös, miten psykiatrisen diagnoosin saaminen muodostuu vanhemmille ja koulun henkilökunnalle tärkeäksi, koska diagnoosi on avain tukitoimiin ja siten parempaan koulunkäyntikokemukseen. Francesin mukaan on ilmeistä, että näiden diagnoosien määrän räjähdysmäisessä kasvussa on kyse lasten normaalien tunnereaktioiden ja yksilöllisten erojen patologisoimisesta.

 

Tie ylidiagnostiikkaan on kivetty hyvillä aikomuksilla

Hieman yllättävästi Francesin mukaan suorin syy yhä löyhempien diagnostisten kriteerien syntymiselle on erityisalojaan rakastavien asiantuntijoiden taipumus painottaa varhaista tunnistamista oman kenttänsä ilmiöiden diagnostiikassa. Yhteiskunnallinen keskustelu on viime aikoina korostanut suurten lääkeyhtiöiden painostusta diagnostiikan kehityssuunnan vaikuttimena. Edellisen DSM-järjestelmän kokoamista johtaneena Frances kuitenkin esitti, että vaikka diagnostisten kriteerien madaltaminen on myös lääketeollisuuden etu ja lääkeyhtiöt pyrkivät kaikin keinoin myymään tuotteitaan uusille ja laajemmille kohderyhmille, valta kriteerien laatimisessa on yhä psykiatrian asiantuntijoilla. Francesin mukaan kriteerejä laativat asiantuntijat eivät kuitenkaan osaa eivätkä aina edes halua arvioida valintojensa yhteiskunnallisia seurauksia. He ajattelevat löyhennettyjen kriteerien toimivan loistavasti tutkimusklinikoilla, eivätkä ota huomioon, millaista vahinkoa niiden laajempi käyttöönotto aiheuttaa. Francesin mukaan Yhdysvalloissa suurin osa psykiatrisista diagnooseista annetaan perusterveydenhuollossa (eikä esimerkiksi mielenterveyden häiriöihin perehtyneillä klinikoilla). Painetta asettaa psykiatrisia diagnooseja lisäävät mm. suoraan kuluttajille kohdistuvan psyykenlääkemainonnan synnyttämät odotukset sekä vakuutusyhtiöiden käytännöt.


Francesin mukaan ihmisillä on epärealistisen vahva usko lääke- ja neurotieteiden mahdollisuuksiin ennustaa sairauksien puhkeamista ja parantaa niitä sekä suhteettoman suuri pelko sairauksia kohtaan. Näiden taustalla hän kuvasi olevan monenlaisia yhteiskunnallisia ja inhimillisiä tekijöitä. Tutkijoiden on korostettava hankkeidensa tarjoamia mahdollisuuksia saadakseen rahoitusta, ja positiivisia tutkimustuloksia julkaistaan selvästi herkemmin kuin negatiivisia (tätä tunnettua ilmiötä kutsutaan julkaisuharhaksi). Lääketutkimuksia tehtailevat lääkeyhtiöt myös muokkaavat tuloksia tuotteilleen edullisiksi ja käyttävät valtavasti rahaa markkinointiin. Media tarttuu herkästi hehkuttamaan “mullistavia” parannuskeinoja räikeän yksinkertaistavalla tavalla, ja ihmisille on tietenkin mieluisaa uskoa lääketieteen voittokulkuun. Näin sekä kansalaisille että tutkimusten rahoittajatahoille on muodostunut vääristyneen optimistinen käsitys siitä, mitä esimerkiksi aivojen toiminnasta todellisuudessa ymmärretään. Esimerkkinä median harjoittamasta yksinkertaistamisesta Frances kuvasi uutisia “skitsofreniageenin” löytymisestä. Hän arvosteli tällaisia uutisia sanoen, että skitsofrenia ei tule ikinä olemaan vain yksi sairaus, vaan etiologialtaan monenkirjavia ilmiöitä niputetaan yhden nimikkeen alle.


Frances korosti, että mielikuva, jonka mukaan useimpia normaalista poikkeavia tiloja voitaisiin helposti hoitaa paikantamalla aivoista tai kehosta vikatila, on naiivi ja virheellinen. Hän alleviivasi ihmiskehon ja etenkin aivojen monimutkaisuutta; täysin terveitä tai häiriöttömiä kehoja tai aivoja ei ole edes mahdollista löytää. Yhdysvaltojen kansallisen terveysviraston johto sekä rahoittajat ovat suhteettoman kiinnostuneita esimerkiksi aivokuvantamishankkeista, Frances jatkoi, vaikka tiedetään, että todellisuudessa sairauksien hoidon tulokset määräytyvät erityisesti sosioekonomisten ja sosiaalisten tekijöiden perusteella.

 

Vakavasti sairaita hoitaa poliisi

Toisaalta Frances korosti, miten lievien ongelmien ylihoitamisen kääntöpuolena todella vakavista psykiatrisista sairauksista kuten toistuvista ja pitkäkestoisista psykooseista kärsivien ihmisten on Yhdysvalloissa usein erittäin vaikeaa saada hoitoa. Myös merkittävän osan vakavasti masentuneista hän kertoi edelleen jäävän hoidon ulkopuolelle. Francesin mukaan psykiatriaan vihamielisesti suhtautuvat ihmiset (ns. antipsykiatrinen liike) puhuvat usein esimerkiksi pitkien pakkohoitojaksojen aiheuttamista vahingoista ymmärtämättä, että ongelma oli toki todellinen 50–60-luvuilla, mutta nykyisin USA:ta vaivaa pikemminkin pakkohoidon saamisen mahdottomuus. Pitkäaikaisista ja vakavista psyykkisistä oireista kärsivien ihmisten Frances sanoi olevan usein heitteillä, asunnottomina ja vankiloissa ilman asianmukaista hoitoa. Francesin mukaan asunnottomat ja hoidon ulkopuolella olevat, vakavasti mieleltään sairaat ihmiset kohtaavat arjessaan hoitohenkilökunnan sijaan poliiseja, jotka pelkäävät heitä ja ampuvat matalalla kynnyksellä.


Yhdeksi merkittäväksi syyksi tähän tilanteeseen Frances kuvasi palveluiden yksityistämistä, sillä yksityisten hoitopalveluiden piirissä hoidetaan mieluummin helposti hoitoon asettuvia ja maksukykyisiä kuin heikoimmassa asemassa olevia, vakavasti oireilevia ihmisiä. Frances varoittikin yleisöään terveydenhuollon ja asumispalvelujen yksityistämisen vaaroista sanoen, ettei suomalaisten pitäisi toistaa näitä virheitä.

 

Yhteiskunnan rakenteisiin vaikuttaminen

Vaikka Frances arvosteli painokkaasti nykyisiä diagnosointikäytäntöjä, hän esitti erilaisia oirekuvia luokittelevan diagnostiikan olevan tärkeä apuväline mielenterveyden häiriöiden hyvässä hoidossa. Frances sanoi, että ilman diagnooseja ei ole muuta kuin yksittäistapausten kuvailua, ja tällä tavalla päädytään vain loputtomasti eriäviin näkemyksiin.

 

Frances esitti ylidiagnosoinnin vähentämiseen kolme keinoa. Ensinnäkin tulisi nostaa kynnystä lievän oireilun diagnosoinnille ja (lääke)hoidolle (“watchful waiting”); toisekseen pitää hoito yhteiskunnan eikä markkinavoimien käsissä eli esimerkiksi pidättäytyä palveluiden yksityistämisestä. Lisäksi tulisi panostaa rakenteellisiin ratkaisuihin, koska yksilötason ennustaminen on mahdotonta. Frances painottikin useaan otteeseen, että olemme yksilötasolla sangen kehnoja ennustamaan tulevaa ja seulontojen avulla päättelemään, kenelle saattaisi kehittyä tietty sairaus tai kenen kohdalla sairauden lievä aste kehittyy vakavaksi. Sen sijaan meillä on vahvaa tutkimusnäyttöä siitä, millaiset ympäristötekijät ja yhteiskunnalliset olosuhteet altistavat ihmisiä sairauksille ja psyykkiselle oireilulle. Näin ollen yhteiskunnan resurssit olisi tehokkainta, turvallisinta ja järkevintä suunnata rakenteellisiin parannuksiin: sosioekonomisiin epäkohtiin puuttumiseen ja esimerkiksi luokkakokojen pienentämiseen ja taukojen riittävyyteen kouluopetuksessa. Frances korosti, että jos todella ollaan kiinnostuneita ihmisistä ja heidän kärsimyksensä helpottamisesta, on painopiste siirrettävä yksilöiden patologisoimisesta, hohdokkaista kuvantamismenetelmistä ja lääketutkimuksista kohti ihmisten sosiaaliseen todellisuuteen vaikuttamista.

 

Riikka Koljonen & Leena Pullinen